Sümeyye Sereyim - Psikiyatri Doktoru Ankara

Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

  1. GENEL AÇIKLAMA

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 13. maddesi uyarınca yapılacak başvuruları yönetmek amacıyla hazırlanan bu form, veri sorumlusu Uzm. Dr. Sümeyye Sereyim’e haklarınızın kullanımı noktasında kolaylık sağlamak amacıyla oluşturulmuştur.

  1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz doldurunuz:

Başvuru Sahibinin Bilgileri
Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Pasaport No / Uyruk (Yabancılar için):
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi:
Bildirime Esas Cep Telefonu:
Bildirime Esas E-Posta Adresi:
  1. VERİ SORUMLUSU İLE OLAN İLİŞKİNİZ

( ) Hasta / Danışan ( ) Hasta Yakını ( ) Diğer (Lütfen Belirtiniz):

……………………………………………………………

  1. TALEP KONUSU

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi aşağıda detaylı olarak belirtiniz (Hangi verinizle ilgili hangi işlemi talep ettiğinizi yazınız):

 

 

 

 

 

  1. YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİ

( ) Adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.

( ) E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

( ) Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınacaksa noter tasdikli vekâletname gereklidir.)

  1. BAŞVURU YÖNTEMİ

Doldurduğunuz bu formu ıslak imzanızla beraber;

  • Posta veya Noter Kanalıyla: Maidan İş ve Yaşam Merkezi B Blok D: 75 Eskişehir Yolu Bilkent Kavşağı, 06510 Çankaya/Ankara adresine,
  • Elektronik Ortamda: Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak muayenehanenin resmi e-posta adresine iletebilirsiniz.
  1. BEYAN VE ONAY

İşbu başvuru formunda belirttiğim taleplerim doğrultusunda, muayenehanenize yapmış olduğum başvurunun sonuçlandırılmasını rica ederim. Formda sağladığım bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, yetkisiz başvuru yapmadığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Tarihi: ….. / ….. / 20…

Başvuru Sahibi Adı Soyadı: İmza:

 

Not: Başvurunuz, talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, KVKK Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.